緑の教室(夏休みコース)参加申込フォーム


このフォームは緑の教室「夏休みコース」の参加申し込み用です。お電話またはメールでご予約後、必要事項に漏れなくご記入の上、送信してください。
送信後、1週間以内に参加申込金を指定口座にお振り込みください。

携帯電話のメールアドレスで登録される場合は、「@heidi.co.jp」からのメールを受け取れるように設定をお願いいたします。

参加者氏名 姓:  名: 
参加者氏名(かな) 姓:  名:
性別 男性
女性
生年月日
学校・幼稚園名
学年・組
保護者氏名
郵便番号(上3桁)   *半角で入力してください
住所(都道府県名)
住所(市区町村以下)
*全角で入力してください
電話番号(市外局番)    *半角で入力してください
FAX番号(市外局番)    *半角で入力してください
携帯番号(上3桁)    *半角で入力してください
メールアドレス(保護者)  *半角で入力してください
希望コース名A きつね
乗馬
くま
水あそび
テニス
チャレンジ
スキー上達
フリー
  
希望コース名B きつね
乗馬
くま
水あそび
テニス
チャレンジ
スキー上達
フリー

*2コースお申し込みの場合のみ選択してください
    
集合解散方法 東京
大宮
宇都宮
郡山
福島
仙台
山形
山形空港
上山
現地
同室希望 あり
なし
*同室希望のある場合は、お名前をご記入ください。
申込金納付方法 現金書留
銀行振込
Q1 緑の教室にはこれまで何回入校されましたか?
初めて
1回
2回以上
Q2 初めてご参加の場合何でお知りになりましたか?
ご紹介
パンフレット
インターネット
その他
Q3
アレルギーはありますか?
はい
いいえ
不明
通信欄
*アレルギーのある方は、具体的に内容をお知らせください。

  災害時等の緊急時連絡手段として、メールを使用する場合が考えられます。

  保護者の方の携帯電話メールアドレスも、通信欄に必ずご入力ください。

  スキー上達コースに参加される方でレンタルスキーが必要な場合は、

  身長、体重、足のサイズをご入力ください。

  乗馬コースにお申込の方は、乗馬経験を簡単にお知らせください。


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